Description :
- Une membrane épirétinienne ou prémaculaire est composée de cellules provenant de la rétine et qui se sont étalées à sa surface et ont formé une membrane très fine. Au début de son évolution, la membrane épimaculaire entraîne peu de gêne visuelle. Mais elle peut se contracter et provoquer un épaississement de la macula qu’elle recouvre, ce qui entraîne une baisse visuelle. Elle peut également entraîner des plis de la macula, responsable de la vision déformée des objets ou « métamorphopsies ». En l'absence de traitement, on constate une aggravation progressive du trouble visuel. L'acuité visuelle peut être simplement un peu affaiblie à 5 ou 6/10 par exemple. Dans d'autres cas, elle baisse jusqu'à moins de 1/10. Parfois, les déformations des images gênent la vision du relief ou incitent à fermer l’œil atteint pour lire plus confortablement. Le champ visuel périphérique reste normal et l'évolution n'aboutit jamais à la cécité de l'œil atteint. Des améliorations spontanées existent mais sont très rares. L'autre œil est habituellement normal.
- La membrane épirétinienne est une prolifération fibro-cellulaire à la surface de la rétine. L’épicentre de cette membrane peut être maculaire ou extra-maculaire. En se rétractant, elle entraîne un plissement, une déformation et un épaississement de la macula (partie centrale de la rétine permettant la vision précise) à l’origine de la gêne visuelle.
- Dans 80% des cas, ces membranes prémaculaire n’ont pas de cause évidente mais sont liées à un décollement postérieur du vitré et augmente en incidence avec l’âge. Elles touchent environ 10% de la population après 60 ans et 90% des patients atteints de membrane épirétinienne ont plus de 50 ans.
- 20% des membranes prémaculaire surviennent secondairement à une déchirure rétinienne, un décollement de rétine, une inflammation intra-oculaire (uvéite), un traumatisme ou une pathologie vasculaire rétinienne.
Formes :
L’exploration par OCT a permis de différencier les formes de membrane prémaculaire.
- Membrane prémaculaire avec épaississement rétinien simple, effacement de la dépression fovéolaire évoluant progressivement vers l’œdème maculaire.
- Membrane prémaculaire avec contraction tangentielle et formation d’un pseudo-trou maculaire
- Membrane prémaculaire avec trou lamellaire, potentiellement secondaire à une traction ou à un œdème maculaire avec kyste central
- Cas particulier : membrane prémaculaire par contraction de la hyaloïde postérieure avec résolution spontanée par décollement postérieur du vitré (DPV)
- Cas rare : membrane prémaculaire avec constitution d’un trou maculaire de pleine épaisseur
Symptômes :
- Baisse d’acuité visuelle
- Métamorphopsies : vision déformée, gondolée
- Scotome relatif : sensation de vision voilée
- Gêne visuelle en vision binoculaire
- Diplopie par ectopie maculaire (rare)
Exemple vidéo
Bilan :
- Examen du fond d’œil permet de visualiser directement la membrane épi-rétinienne et le plissement de la rétine.
- Un examen OCT maculaire (Optical Coherence Tomography) est indispensable pour obtenir des images en coupe de la membrane épi-rétinienne. L’étude des couches rétiniennes profondes en OCT permet de donner un pronostic plus précis sur la récupération fonctionnelle post-opératoire
- L’angiographie à la fluorescéine, pas systématique : elle sera proposée en cas de suspicion de pathologie associée (occlusion veineuse rétinienne, vascularite rétinienne,…)
Traitement : uniquement chirurgical
- Le but de la chirurgie est d'enlever la membrane qui déforme la macula. L'intervention se déroule au bloc opératoire sous microscope. Elle est réalisée grâce à des instruments de microchirurgie, que l'on fait pénétrer dans l'œil par trois petits orifices de 0,5 mm de diamètre chacun pratiqués dans la sclère (le "blanc de l'œil"). L'opération consiste à aspirer le corps vitré puis à enlever la membrane en la "pelant" de la surface maculaire (dissection). Les orifices sont le plus souvent étanches sans suture, mais parfois un fil de suture peut être nécessaire qui se dissoudra spontanément. l'humeur aqueuse sécrétée par l'œil.
Pelage de la membrane limitante interne à l’aide de colorant bleu
La dissection se fait en 1, 2 ou 3 temps.
- 1 temps : dissection de la membrane prémaculaire seule ou avec la limitante interne de la rétine venant avec la membrane prémaculaire.
- 2 temps : dissection de la membrane prémaculaire puis de la limitante interne souvent aidée de l’injection d’un colorant bleu
- 3 temps : dissection d’une couche de cortex vitréen adhérent résiduel, dissection de la membrane prémaculaire puis de la limitante interne.
La dissection de la limitante interne est quasiment systématique et associée à celle de la MER. Elle n’est cependant pas obligatoire. Elle est recommandée particulièrement en cas de plissement persistant après dissection de la membrane prémaculaire, en cas d’œdème maculaire cystoïde pré-opératoire. Par ailleurs, le pelage de la limitante interne limite les risques de récidive par gliose de celle-ci.
- Cette chirurgie peut être associée à une chirurgie de la cataracte (chirurgie dite « combinée »).
- Anesthésie : loco-régionale ou générale.
- Prise en charge en ambulatoire le plus souvent ou hospitalisation d’une nuit.
- Durée de la chirurgie : 20 à 40 minutes
Suites opératoires MER :
Les symptômes les plus souvent ressentis dans les jours qui suivent sont des picotements oculaires qui ne doivent pas inquiéter. En effet, cette petite gêne survient si des fils de suture ont été placés à la fin de l’intervention et s’atténuera progressivement jusqu’à la résorption spontanée des fils (4 semaines à 6 semaines environ).
Les résultats :
Après ablation de la membrane épimaculaire, le plissement rétinien diminue dès le lendemain mais de façon incomplète. La rétine se comporte comme une feuille de papier froissé que l’on met sous une pile de livres : le déplissement se fait peu à peu et l’amélioration visuelle est progressive.
La diminution des métamorphopsies est, par contre souvent sensible dès les premiers jours. La rapidité de récupération visuelle après l’intervention est très variable, de quelques jours à quelques mois. Elle dépend de l’ancienneté et de la sévérité du plissement rétinien. Ils sont corrélés à l’acuité visuelle pré-opératoire. Une amélioration substantielle de la vision peut être espérée dans 75% des cas. Dans les autres cas, la baisse de la vision aura été au moins stoppée.
Les déformations régressent, il persiste néanmoins souvent un léger niveau de déformation perceptible en monoculaire mais qui, dans la grande majorité des cas, n’est pas gênante en vision binoculaire. Cette opération accélère l’évolution de la cataracte et une chirurgie peut être indiquée dans les mois ou années qui suivent.
Les Complications de cette chirurgie :
- Décollement de rétine post-opératoire (incidence d’environ 3%) : apparition d’un voile noir, sans douleur oculaire. Une nouvelle intervention chirurgicale sera nécessaire pour ré-appliquer la rétine.
- Endophtalmie, infection oculaire rare mais grave (2 cas pour 1000) : elle peut survenir dans les premiers jours post-opératoires et se manifeste par une baisse brutale de l’acuité visuelle, un œil rouge et douloureux. Le patient doit alors contacter le chirurgien en urgence.
- Œdème maculaire de type micro-kystique, dans 3 à 5 % des cas, limitant la récupération visuelle et d’accès thérapeutique difficile. Il est le plus souvent cortico-sensible mais cortico-dépendant, avec un bénéfice modéré apporté par le traitement (injection intra-vitréenne de corticoide).
Exemple de macular pucker chez un patient jeune : clichés infra rouge et OCT pré opératoire
Résultat OCT post opératoire à 6 mois
Autres exemples de résultats post et pré-opératoire de MER
Conclusion :
La chirurgie des membranes épimaculaires donne de bons résultats
- 90 % environ des patients qui présentaient des métamorphopsies avant l'intervention constatent une nette diminution et le plus souvent une disparition des déformations, avant même l'amélioration de l'acuité visuelle
- 70 % environ des patients présentent une amélioration de l'acuité visuelle ; les cas de mauvaise récupération sont ceux chez qui la macula était abimée par un plissement trop sévère ou trop ancien.
- Enfin, les récidives de membranes épimaculaires sont rares, 5 à 7 % seulement, et peuvent être éventuellement réopérées.