Le décollement de rétine (DR) est une séparation entre la rétine et l’épithélium pigmentaire lié à la survenue de trois évènements :
- Décollement postérieur du vitré : séparation entre le vitré et la rétine, lié au vieillissement du vitré
- Déchirure rétinienne qui permet le passage de liquide sous la rétine et la décolle. On parle alors de DR rhegmatogène.
- Traction anormale du vitré sur la rétine laissant passer du liquide sous la rétine
Plus rarement, décollement dit rétinogène, secondaire à des déhiscences rétiniennes dégénératives de type trou atrophique.
Ce sont des décollements de rétine d’évolution souvent plus lente et découverte de façon plus tardive.
Cas particulier répondant à d’autres mécanismes :
- Décollement de rétine du myope fort
- Décollement de rétine post-traumatique, dialyse à l’ora serrata
- Décollement de rétine post-chirurgie de la cataracte
- Décollement de rétine exsudatif (tumeur, pathologies inflammatoires ou vasculaires)
- Décollement de rétine sur rétinopathie diabétique tractionnelle, non lié à une déchirure
Symptômes :
Vision normale
Myodésopsies
Corps flottants
Phosphènes, flashs lumineux
Amputation du champ visuel
Bilan :
- Examen du fond d’œil, repérage de la ou des déchirures, évaluation du degré d’inflammation rétinienne et de l’état maculaire
- Echographie : pour les cas de décollements de rétine associés à des troubles des milieux (cataracte importante, hémorragie du vitré)
- Biométrie permettant le calcul d’un implant intra-oculaire au cas où il soit nécessaire de retirer le cristallin pendant l’intervention
- OCT maculaire
- DR avec macula soulevée
Traitement chirurgical :
Cette affection est grave et peut conduire à la cécité complète si une prise en charge chirurgicale n’est pas réalisée rapidement.
Deux techniques en fonction du type de décollement, du nombre et de la localisation des déchirures, de l’âge du patient, de la présence d’une cataracte ou d’un antécédent de chirurgie de la cataracte.
- Technique par voie externe :
Cryo-application : application de froid au niveau de la déchirure à travers la paroi de l’œil, +/-ponction trans-sclérale du liquide sous rétinien, indentation : mise en place d’un rail de silicone suturé à la surface du globe (sclère) sous la conjonctive pour repousser la paroi de l’œil vers la déchirure et injection d’une petite bulle d’air dans le vitré pour tamponner la rétine à l’endroit de la déchirure.
- Technique par voie interne :
Vitrectomie complète : le vitré est retiré complétement, le liquide sous la rétine est aspiré par la déchirure en même temps que le fluide est remplacé par de l’air. La « soudure » autour de la déchirure est faite soit par photocoagulation au laser, soit par cryo-application. Une bulle d’air ou de gaz (SF6, C2F6) ou de l’huile de silicone est injectée dans l’œil pour remplacer le corps vitré à la fin de l’intervention. Le gaz est éliminé progressivement au cours des premières semaines qui suivent l’opération. Les voyages en avion sont contre-indiqués en présence de gaz intra-oculaire. Une intervention chirurgicale ultérieure est nécessaire pour enlever l’huile de silicone en principe. Elle peut être associée à une chirurgie de la cataracte.
Vitrectomie 25 gauges
Cette opération accélère l’évolution de la cataracte et une chirurgie peut être indiquée dans les mois ou années qui suivent.
Photos per-opératoires avec déchirure géante et vitrectomie
Résultat :
Dépendent de l’ancienneté du décollement, de la taille de l’œil (moins favorable chez le myope fort), de l’inflammation de la rétine et du vitré provoquant des rétractions rétiniennes, de l’état maculaire (soulevé ou non).
Actuellement, c’est surtout cette inflammation, appelée prolifération vitréo-rétinienne (PVR) qui fixe le pronostic d’un décollement de rétine. Cette prolifération vitréo-rétinienne nécessite l’emploi d’huile de silicone comme tamponnement interne avec des variantes chirurgicales selon le type et la topographie de l’atteinte.
Anesthésie : loco-régionale ou générale
Prise en charge : ambulatoire
La durée de l’intervention est très variable, fonction de la gravité du décollement de rétine : de 20 à 90 minutes.
Pronostic :
- Succès anatomique (rétine réappliquée) :
Dans 85% des cas en une intervention. D’autres interventions sont possibles après une récidive ou un échec de la première chirurgie, souvent complexes avec une convalescence longue.
- Succès fonctionnel (c’est-à-dire, l’acuité visuelle et la qualité de la vision) :
Dépend de l’état de la rétine avant l’intervention, et en particulier de l’atteinte de la macula par le décollement. Il n’est jamais possible de savoir à l’avance ce que le patient pourra récupérer visuellement après l’intervention. En effet, l’acuité visuelle peut être abaissée malgré une rétine parfaitement recollée, associée ou non à des déformations visuelles (métamorphopsies).
- La vision de l’œil opéré remonte très progressivement. Souvent, il faut un recul de 6 à 12 mois pour juger du résultat définitif.
Facteurs pronostic pré-opératoires :
- Acuité visuelle pré-opératoire
- Durée du décollement de rétine : plus le DR est ancien, moins bonne pourra être la récupération
- L’étendue du décollement de rétine
- Macula non soulevée (meilleur pronostic)
Facteurs post-opératoires de mauvaise récupération visuelle :
- Œdème maculaire
- Persistance de liquide sous rétinien : 2/3 des cas pour la chirurgie ab- externo avec évolution parfois longue de 6 mois à 1 voire 2 ans
- Membrane épimaculaire et Macular Pucker
- Plis maculaires et cordages sous rétiniens
- Pigmentation sous rétinienne (décollement de rétine d’évolution lente)
- Altération des segments externes des photorécepteurs, souffrance et rétraction
En OCT, on observe des altérations de la ligne segments internes/ segments externes (SI/SE)
Quelles précautions prendre après l’intervention ?
Aussitôt après l’intervention, si une bulle de gaz a été introduite dans l’œil, vous devez placer votre tête dans la position prescrite par le chirurgien pendant la durée préconisée.
Après la sortie de la clinique et pendant 2 à 4 semaines, il faut éviter les efforts violents, et toutes activités pouvant « secouer » votre œil (lecture, couture, conduite automobile, jardinage, bricolage, travaux ménagers et activités sportives) mais il vous est permis de regarder la télévision, de porter vos lunettes habituelles, de baisser la tête si vous devez ramasser un objet sur le sol, de vous promener doucement.
- Votre œil doit rester propre et il faut le protéger. La journée, le port de lunettes est adapté et pour la nuit, une coque oculaire sera à mettre devant l’œil pendant 3 nuits.
- Vous devez vous laver normalement.
- Évitez toute source d’infection.
- La piscine est contre indiquée pour 4 semaines.
- En cas de douleurs ou de nouvelle baisse de vision, il faudra prévenir votre chirurgien.
Il est essentiel de respecter le traitement prescrit par votre chirurgien à la sortie de la clinique (médicament et positionnement) pour éviter toute complication.
Les soins post-opératoires
Il vous sera prescrit des thérapeutiques antalgiques et anti-inflammatoires, locales à base de collyres et/ou générales. Ces soins sont simples et à réaliser à la maison.
Il sera souvent nécessaire de respecter une position de la tête afin que la bulle de gaz appuie sur la rétine à l’endroit souhaité. Cette position sera maintenue pendant 8 à 10 jours environ et peut être assez contraignante. Elle est indispensable pour obtenir une ré-application de la rétine.
Le gaz intraoculaire (Air, SF6 ou C2F6) perturbe la vision qui va s’améliorer lentement sur plusieurs semaines. En effet, la bulle occupera la moitié de l’œil 2 à 3 semaines après la chirurgie. On perçoit alors un niveau qui bouge avec les mouvements oculaires. La résorption se fait entre 4 et 6 semaines en fonction du gaz utilisé. Pendant cette période, tout voyage en avion est interdit. Si vous habitez au-dessus de 900 mètres d’altitude, informez-en votre chirurgien, il vous préconisera un traitement adapté avec des paliers à respecter pour le retour à domicile.
Voici le lien de la fiche info patient de la SFO Opération du décollement de rétine
Voici le lien de la fiche info patient de la SFO Ablation de l’huile de silicone
Exemple de décollement de rétine par trou maculaire sur DMLA exsudative
Résultat post-opératoire à un mois, greffe de membrane amiotique, tamponnement interne par huile de silicone, trou fermé et rétine recollée.
