L’hématome sous-rétinien correspond à un saignement se faisant sous la rétine. La principale pathologie conduisant à un hématome sous-rétinien est la Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) exsudative.
En effet, la DMLA exsudative se caractérise par l’apparition de vaisseaux anormaux (appelés « néovaisseaux ») sous la rétine responsables de lésions souvent irréversibles de la macula (partie centrale de la rétine permettant la vision précise). Lorsque ces néovaisseaux saignent, un hématome (caillot sanguin) se constitue sous la rétine et entraîne des dommages sur les cellules rétiniennes dès la 24ème heure. Ces lésions deviennent majeures après le 7ème jour d’évolution. Le pronostic visuel en l’absence de traitement est alors très péjoratif.
D’autres pathologies plus rares, telles que les macroanévrismes artériels rétiniens, la myopie forte, la vasculopathie polypoïdale choroïdienne idiopathique, les traumatismes, etc. peuvent également donner un hématome sous-rétinien.
Symptômes :
- Baisse d’acuité visuelle majeure, d’apparition brutale
- Tâche sombre au centre du champ visuel (scotome central)
Hématome maculaire pré-opératoire.
Évolution favorable post-opératoire à un mois d’un hématome sous rétinien.
Bilan à réaliser :
- Examen du fond d’œil qui permet de visualiser directement l’hématome sous-rétinien
- Un examen OCT, indispensable pour obtenir des images en coupe de l’hématome sous-rétinien et pour en mesurer sa taille
- Une biométrie permettant le calcul de la puissance d’un implant intra-oculaire, au cas où il soit nécessaire de retirer le cristallin pendant l’intervention.
Traitement d’un hématome sousrétinien :
La survenue d’un hématome sous-rétinien est une urgence ophtalmologique qui doit être prise en charge dans les 15 jours afin de limiter les dommages irréversibles causés par la toxicité directe du sang sur les cellules rétiniennes et de l’épithélium pigmentaire.
Le patient doit être adressé à un chirurgien vitréo-rétinien en urgence même si le délai de 15 jours a expiré afin que celui-ci puisse évaluer l’intérêt d’une prise en charge chirurgicale.
En fonction de la taille, du volume, du type et du délai d’évolution de l’hématome sous-rétinien, plusieurs prises en charge thérapeutique sont possibles :
- Injection directe de médicaments dans l’œil (réduisant les néovaisseaux, anti-VEGF) et fibrinolysant l’hématome (actilyse), avec une bulle de gaz dans la cavité vitréenne postérieure.
- Chirurgie endoculaire associant une vitrectomie (ablation du vitré) complète, injection d’anti-VEGF et de fibrinolytique sous et sur la rétine et injection d’une bulle de gaz pour remplacer le corps vitré à la fin de l’intervention et permettre de déplacer l’hématome, libérant ainsi la région maculaire. Le patient doit tenir une position spécifique pendant quelques jours suivant l’intervention. Le gaz est éliminé progressivement au cours des premières semaines post-opératoires. Les voyages en avion sont contre-indiqués en présence de gaz intra-oculaire.
Photo per-opératoire de l’injection d’actilyse sous rétinienne + microbulles d’air
Évolution favorable post-opératoire à un mois d’un hématome sous rétinien :
Selon les études, les traitements permettent un déplacement de l’hématome dans 86% à 100% des cas et une amélioration ou une stabilisation de la vision dans 82 à 90% des cas.
Cependant, l’acuité visuelle reste souvent basse et les récidives hémorragiques sont fréquentes en l’absence de traitement. Il est donc impératif de continuer à traiter la pathologie sous-jacente par injections intra-vitréennes d’anti-VEGF afin de maintenir un résultat fonctionnel.
Coupe OCT maculaire horizontale : localisation épithéliale du saignement ; OCT avant et après traitement
Bilan imagerie multimodale et OCT Angiographie M1 post-opératoire : néovaisseaux occultes
Complications :
Les complications de cette chirurgie sont peu fréquentes.
Hémorragie intra-vitréenne (10%) : elle se résorbe spontanément la plupart du temps. Dans certains cas, une nouvelle intervention est nécessaire pour retirer le sang intra-oculaire.
Infection oculaire (1 cas pour 1000) : elle peut survenir dans les premiers jours post-opératoires et se manifeste par une baisse brutale de l’acuité visuelle, un œil rouge et douloureux. Le patient doit alors avertir le chirurgien en urgence.
Décollement de rétine (environ 2 cas pour 100) : apparition d’un voile noir sans douleur oculaire. Une nouvelle intervention chirurgicale sera nécessaire pour réappliquer la rétine.
Accélération de la formation de la cataracte.