La rétine est constituée de cellules visuelles et tapisse le fond de l’œil. Sa partie centrale ou macula mesure seulement 1 mm de diamètre et permet la vision précise, tandis que sa partie périphérique sert à percevoir l’espace situé autour de ce point. Par exemple, la macula vous permet de lire le journal, mais c’est le reste de la rétine qui vous fait voir les gens qui vous entourent.
Comment se forme un trou maculaire ?
Le vitré est un gel transparent qui remplit la cavité oculaire et tapisse la rétine. A partir d’un certain âge, le vitré a tendance à se décoller de la rétine, et cela sans incident. Mais dans quelques cas, il existe une adhérence anormale entre le vitré et la macula. La traction du vitré peut alors entraîner un trou dans la macula.
Le trou maculaire (TM) est un trou rétinien de pleine épaisseur survenant dans la macula (partie centrale de la rétine). Il touche les sujets sans aucun antécédent ophtalmologique de plus de 60 ans, plus fréquemment les femmes. Il peut également apparaître après contusion oculaire ou chez les myopes forts.
- Sa physiopathologie reposerait sur les tractions antéro-postérieures du vitré et tangentielles de la membrane limitante interne. Il est lié à une adhérence anormale entre le corps vitré et la rétine maculaire avec anomalie progressive de séparation entre les deux structures.
- Il évolue en plusieurs stades successifs du stade 1 au stade 4
Les stades 1 et 2 peuvent se refermer spontanément
Symptômes du trou maculaire :
- Baisse de la vision d’apparition rapide
- Gêne à la lecture, déformation des lignes (métamorphopsies)
- Tâche sombre au centre du champ visuel inconstant au début (scotome central)
Cette affection n’entraîne jamais de cécité complète
Bilan à réaliser :
Le Fond d’œil et les clichés autofluorescents permettent de visualiser directement le trou maculaire
Un examen OCT maculaire (Optical Coherence Tomography) est indispensable pour obtenir des images en coupe du trou maculaire et pour en mesurer sa taille
Une biométrie
Traitement du trou maculaire :
Le traitement du trou maculaire est exclusivement chirurgical.
L’intervention est réalisée sous anesthésie loco-régionale ou générale, en ambulatoire.
Le but de la chirurgie est d’obtenir la fermeture du trou et une réapplication de son bord contre la paroi oculaire.
L’intervention se déroule au bloc opératoire sous microscope. Sa durée est d’environ une heure. Elle est réalisée grâce à des instruments de microchirurgie, que l’on fait pénétrer dans l’œil par trois petits orifices de 0,5 mm de diamètre chacun, pratiqués dans la sclère (le « blanc de de l’œil »).
L’opération consiste à aspirer le corps vitré et à le séparer de la rétine dans sa totalité (vitrectomie), avec libération de la traction maculaire exercée par la hyaloïde postérieure, pelage de la membrane limitante interne de la rétine (couche la plus superficielle de la rétine) autour du trou à l’aide d’une micropince.
On termine l’intervention en remplissant l’œil par un mélange gazeux, et positionnement regard vers le bas pendant quelques jours (variable selon les habitudes). C’est ce gaz qui va appuyer sur le bord du trou et permettra d’initier sa réapplication.
Le fait d’enlever le vitré et de remplir temporairement l’œil de gaz n’entraîne pas d’inconvénient. Durant toute la durée où l’œil est rempli de gaz, la vision est très faible et le patient a l’impression de voir comme à travers une bulle d’eau. Au fur et à mesure que le gaz se résorbe (il disparaît complètement entre 4 à 6 semaines), il est remplacé par de l’humeur aqueuse sécrétée par l’œil et la vision s’améliore.
Les orifices sont le plus souvent étanches sans suture, mais parfois un fil de suture peut être nécessaire, il se résorbera spontanément.
Vitrectomie 25 gauges, 3 voies d'abord
Pelage de la membrane limitante interne à l’aide de colorant bleu
Echange fluide/air
Positionnement post-opératoire « bulle » ou « à plat ventre » ou « face vers le sol »
Cette chirurgie peut être associée à une chirurgie de la cataracte.
En fin d’intervention, l’œil est rempli le plus souvent d’un gaz (air, SF6, C2F6) qui permettra un tamponnement du trou maculaire nécessaire à sa fermeture. En post-opératoire, le patient devra réaliser une position « bulle » ou « à plat ventre » (face vers le sol) 10 h/ jour pendant une durée de 3 à 7 jours.
Le pelage de la limitante interne autour du trou est effectué pour augmenter le taux de succès de fermeture du trou. La tendance actuelle, pour les trous >600µm, est de réaliser un volet de membrane limitante interne inversé, afin d’augmenter ses chances de fermeture.
Pour certains trous maculaires réfractaires ou de mauvais pronostic, anciens, de grande taille, chez le myope fort, une greffe de membrane amniotique pourra être nécessaire.
La présence de gaz intra-oculaire contre-indique tout voyage en altitude, le transport aérien et l’utilisation de protoxyde d’azote lors d’une anesthésie générale. L’utilisation de l’huile de silicone à la place du gaz dans le traitement des trous maculaires reste exceptionnelle.
Suites opératoires TM :
Après l’intervention, une coque protectrice ou un pansement sera placé sur l’œil opéré jusqu’au lendemain. Un bracelet jaune est également placé autour de votre poignet afin que l’ensemble du personnel soignant soit averti de la présence de gaz intraoculaire. Ce bracelet devra être porté jusqu’à disparition complète du gaz. Les suites opératoires ne sont, en règle générale, pas douloureuses mais vous recevrez des médicaments contre la douleur si cela s’avère nécessaire. Dans quelques cas particuliers, une hospitalisation pourra s’avérer utile ou nécessaire. Sa durée sera déterminée de façon précise, au moment de votre consultation préopératoire, et tiendra compte de certains impératifs médicaux.
Dans la grande majorité des cas, il est primordial, pour que l’intervention réussisse, que pendant les 8 premiers jours postopératoires vous mainteniez une position telle que la face soit dirigée vers le sol (soit couché(e) à plat ventre, soit assis(e) à une table, la tête reposant sur les avant-bras). C’est la seule façon d’obtenir que le gaz appuie sur le trou et permette sa fermeture définitive après quelques jours.
Ce positionnement doit être strict, à peu près 12 heures sur 24. Dans les autres cas, si le diamètre du trou maculaire est petit le positionnement sera très allégé et consiste seulement à ne pas dormir sur le dos, mais en position assise ou strictement à plat ventre. Dans les jours qui suivent l’intervention peuvent survenir des picotements oculaires qui ne doivent pas inquiéter. En effet, cette petite gêne survient si des fils de suture ont été placés à la fin de l’intervention et s’atténuera progressivement jusqu’à la résorption spontanée des fils. (4 à 6 semaines environ).
Remarques importantes :
Du fait du risque d’expansion du gaz injecté dans votre œil, il est formellement contre-indiqué durant les six semaines après l’opération, de prendre l’avion, ou d’aller en montagne à plus de 900 mètres d’altitude. Si une opération, pour une autre raison que l’œil, doit être pratiquée, l’anesthésiste doit être prévenu que votre œil contient un mélange gazeux, comme indiqué sur la notice qui est remise à votre sortie. Il faut pour cela porter le bracelet jaune fixé à votre poignet au bloc opératoire jusqu’à disparition complète du gaz.
Les rendez-vous post opératoires :
Vous serez revu(e) en consultation d’ophtalmologie 8 jours après votre intervention, un mois et trois mois ensuite. Au bout d’un mois, il est possible de savoir si le trou est bien fermé.
Quels résultats anatomiques et fonctionnels ?
Les résultats dépendent de l’ancienneté, de la taille du trou et de l’acuité visuelle pré-opératoire.
Le succès anatomique de la chirurgie est défini par la fermeture du trou maculaire.
Les résultats semblent meilleurs dans les TM récents et de petite taille (<400 microns).
L’acuité visuelle post-opératoire est dans la majorité des cas améliorée si le TM est fermé, et s’améliore progressivement durant les 6 à 12 mois après la chirurgie, puis peut diminuer à nouveau en raison de l’apparition d’une cataracte. L’acuité visuelle sera optimale après la chirurgie de celle-ci. Le succès fonctionnel des TM anciens (> 1 an) et des larges TM semble plus limité (>800µm).
La chirurgie des trous maculaires donne de bons résultats :
- Dans plus de 85 % des cas le trou est refermé, tous stades confondus.
- 80 % des patients constatent une nette diminution des métamorphopsies, et une diminution ou une disparition du scotome central
- Plus de 70 % des patients présentent une amélioration de l'acuité visuelle, et tout particulièrement une meilleure facilité de lecture.
- Les cas de mauvaise récupération sont ceux où le trou maculaire était ancien ou de grande taille.
- Les échecs d’une première chirurgie peuvent éventuellement être réopérés.
Résultat post-opératoire à 1 mois de chirurgie trou maculaire.
Résultat post-opératoire à 1 mois de chirurgie trou maculaire ancien et de grande taille avec ILM flap.
Résultat post-opératoire à 1 mois de chirurgie trou maculaire avec ILM flap chez une patiente myope forte.
Quelles complications ?
Les complications de cette chirurgie sont rares.
Endophtalmie (Infection oculaire) (2 cas pour 1000) : elle peut survenir dans les premiers jours post-opératoires et se manifeste par une baisse brutale de l’acuité visuelle, un œil rouge et douloureux. Le patient doit alors avertir le chirurgien en urgence.
Décollement de rétine (environ 2 cas pour 100) : apparition d’un voile noir sans douleur oculaire. Une nouvelle intervention chirurgicale sera nécessaire pour réappliquer la rétine.
Cette opération accélère l’évolution de la cataracte et une chirurgie peut être indiquée dans les mois ou années qui suivent.
Cette intervention n’est pas urgente, à programmer dans un délai de quelques semaines.
Evolution post-opératoire :
Le lendemain de l’intervention, l’œil peut être relativement rouge et sensible mais non douloureux. La vision est très limitée en raison de la présence intra-oculaire du gaz. La vision reviendra progressivement au fur et à mesure que le gaz se dissipera (15 jours à un mois selon le type de gaz).
Le patient pourra observer quelques jours après l’opération un niveau mobile correspondant à la bulle de gaz. Ensuite, cette bulle (qui peut se fragmenter en plusieurs) sera visible dans le champ visuel inférieur. Une consultation est prévue la semaine suivant la chirurgie, puis au bout d’un mois, pour éliminer des complications post-opératoires (hypertonie intra-oculaire et décollement de rétine) et vérifier la fermeture ou non du trou maculaire.
Exemple de décollement de rétine par trou maculaire sur DMLA exsudative
Résultat post-opératoire à un mois, greffe de membrane amiotique, tamponnement interne par huile de silicone, trou fermé et rétine recollée.
